下牙槽神经损伤是种植手术最严重的并发症之一，发病率从0%到40%不等。这种损伤可能发生在植入位点备洞过程中或植体旋入过程中。下牙槽神经是一根敏感的神经，它是下颌神经的一个分支，而下颌神经本身又是三叉神经的第三分支。下牙槽神经在颞肌外侧肌肉后面行走，然后进入下颌孔，在其穿过下颌管的过程中，它为下颌后牙（磨牙和前磨牙）供血。其终末分支为颏神经。通过颏孔从下颌骨中穿出（供应颏部和下唇的感觉分支），以及切牙支，进入下颌管并支配下颌尖牙和切牙，形成与对侧切牙神经的吻合。值得注意的是，下牙槽神经并不一定被包围在皮质骨组成的管道中，它也可能被松质骨所包围。
根据Seddon的分类，神经损伤分为三种类型：神经失用、轴突断裂和神经断裂。神经失用是最轻微的神经损伤形式，通常是由于神经受到压迫，并伴有完全感觉恢复；轴突断裂是一种更严重的神经损伤：在这种情况下，轴突在髓鞘内断裂，神经鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，经过一段时间后神经可自行恢复；神经断裂是最严重的一种病变：不仅轴突，而且包绕它的结缔组织也失去了连续性，使再生变得不可能。下牙槽神经损伤只涉及感觉改变，但在某些情况下可能导致明显的运动损伤，因为本体感知敏感性受损；症状从轻微的感觉异常到完全的感觉丧失，可能伴有疼痛和唇部下垂的症状。因此，许多功能，如说话、进食和饮水，都可能受到影响。目前，缺乏种植相关神经损伤的治疗指南，而神经损害很难治疗，在很多情况下现在仍然是无法治愈的。因此，通过对下颌解剖的充分了解、精确的术前影像学分析和正确的手术执行，对于预防神经系统并发症至关重要。本文介绍了1例在46区植入种植体后下牙槽神经撕裂的病例，该患者在出现该并发症后前来我院就诊。
病例介绍
患者为71岁女性，因下颌后牙缺失拟行种植修复。既往仅患有重度抑郁症，无其他系统性疾病。口内检查见34、36、44-47牙缺失，全景片显示骨量充足。计划在44、45、46牙位植入3颗种植体。
术前1小时口服阿莫西林克拉维酸钾2g，并用0.2%氯己定漱口1分钟。局麻采用含1:100000肾上腺素的阿替卡因3.4ml，切开翻瓣后，在44位点植入直径4mm、长11.5mm的种植体，45和46位点各植入直径4mm、长10mm的种植体。种植体均为锥形5级钛，内连接，表面经喷砂酸蚀处理。
术中在46位点预备种植窝后，因助手未调整种植机转速，导致种植体以1200转/分的速度被植入下颌管，患者立即出现剧烈疼痛。由于种植体在旋入过程中损坏，无法用手机反向取出，最终使用手用螺丝刀取出。取出时因神经血管束部分包裹种植体尖端，患者再次感到疼痛。
术后予阿莫西林克拉维酸钾（每日3次，每次1片，连服6天）、维生素B复合物（每日2片，持续1个月）及地塞米松（前3天每日2片，后3天每日1片）。但患者术后2周才开始服药。术后初期表现为感觉神经麻痹、下唇麻木及流涎。2周后麻木减轻，黏膜及牙龈感觉恢复，但出现下唇内侧超敏反应。至术后21天，下唇张力及功能基本恢复，感觉异常持续改善，但超敏反应仍存在。
图1 在全景片上进行种植术前设计
图2 右下颌后部种植体位于下颌管内后的根尖片
图3 取出种植体后的根尖片
图4 包绕在种植体顶端的神经血管结构
图5 明显的神经撕裂
讨论
下牙槽神经是口腔种植手术中最易受损的神经（约占64.4%），其次是舌神经（28.8%）。这类损伤多为医源性，主要发生在备洞或植体植入过程中。当种植体侵入下颌管时，可能造成神经的直接机械性损伤，包括压迫、撕裂或切断。临床表现为：备洞时若发生下颌管穿孔，患者会立即感到"电击样"刺痛；植体植入时则会出现急性剧烈疼痛，此时必须立即取出种植体。
这类神经损伤会给患者带来显著的短期和长期困扰，严重影响生活质量并造成心理负担，对合并抑郁症的患者尤为明显。值得注意的是，本病例中患者术后未及时服用处方药物（如地塞米松），可能导致症状在最初两周加重。但需明确的是，在严重神经撕裂的情况下，药物治疗效果有限。
临床上还需注意鉴别诊断：流涎和唇部下垂等症状源于本体感觉受损，而非运动神经损伤。这一点必须向患者充分解释，特别是像本病例中这样担心出现面瘫的患者。对于合并精神疾病的患者，更要加强医患沟通，避免因误解症状而加重心理负担。
Chiapasco等人和Visser等人分别在其2003年和2005年发表的研究中报告，尽管进行了仔细的术前设计，临时性下牙槽神经损伤的发生率在0-24%纸尖，而在11%的病例中发现持续性损伤。这个病例的方案设计是正确的，损伤是由于术者及助手心不在焉，所以，正确的方案设计并不能排除神经损伤的可能性。
由于解决这些问题非常困难，因此评估所有与下牙槽神经损伤相关的潜在风险因素非常重要。在这个特殊案例中，旋入种植体之前没有调节种植手机的转速，因此种植体侵入下颌管是由于疏忽造成的，而且由于松质骨的抵抗力较低，更容易发生这种损伤下牙槽神经的情况。手术设备的参数设置是需要严格注意的程序，应该由医生和助手共同检查，常规进行复查，以最大限度地降低疏忽的风险。
在预防神经系统并发症方面，正确的术前规划、谨慎执行手术和正确管理手术设备参数至关重要。手术设备参数设置应该由操作者和助手共同检查。
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