秦黎明 咸阳市中心医院
吴某，61岁男性
主诉：胸痛1月余
现病史：患者于1月余前无诱因出现胸痛症状，位于胸骨后，呈憋闷样，伴恶心、呕吐、大汗淋漓，症状持续不能缓解，急就诊于当地县医院，诊断为“急性下壁心肌梗死”，行急诊冠脉造影提示左主干+双支病变，左主干60%狭窄，前降支近中段80-95%弥漫狭窄，右冠远段99%狭窄伴血栓，术中于右冠远段植入支架1枚，术后规律服药。近期仍间断有胸痛不适，与活动相关，位于胸骨后，持续数分钟，休息后可自行缓解，一般情况可。为进一步诊治来院。
既往史：2型糖尿病病史。否认吸烟史、高血压病史。
【体格检查】
T 36.5℃ P 69次/分 R 15次/分 BP 135/90mmHg，肺部叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动正常，心脏无震颤，叩诊心界正常，心率69次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊未闻及杂音。双下肢不肿。
【辅助检查、化验】
入院后查血常规、尿常规、粪便常规、肾功电解质、血糖、心肌酶、肝功、血脂、脑尿钠肽、凝血等未见明显异常。
其中LDL-C 1.27mmol/l。
心电图：窦性心律，III、AVF导联Q波，肢体导联低电压，符合陈旧性下壁心梗改变。
心超：EF 0.58，节段性室壁运动异常，主动脉硬化。
【入院诊断】
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
陈旧性下壁心肌梗死
冠状动脉支架植入后状态
心功能Ⅱ级(NYHA分级)
2. 2型糖尿病
【风险评估】
GRA5CE评分 102分 中危 院内死亡风险1-3%
CRUSADE评分 30分 出血风险8.6%
PCI并发症评分10分 发生率5-10%
【诊疗计划】
1.继续冠心病二级预防、降糖等药物治疗。
2.复查冠脉造影，行左冠PCI术，术中IVUS检查指导。
冠脉造影+PCI术
经桡动脉入路，造影提示：右冠优势型，1-2段交界50%狭窄，3段原支架通畅，4AV支50%狭窄，远端血流TIMI3级。
左主干楔形病变，管腔85%狭窄，前降支近中段80-90%狭窄，9段开口90%狭窄，远端血流TIMI3级；回旋支未见明显狭窄，远端血流TIMI3级。
手术策略
病变特点：主干+前降支严重病变，左主干体部楔形病变，可能为自发夹层，也可能为斑块破裂，需腔内影像学鉴别；前降支病变存在对角支分叉病变。回旋支无明显狭窄，可采用主干-前降支CrossOver术式。
器械选择
左主干+前降支分叉病变，优选7F EBU导管（超大内腔，便于器械兼容），本院近期无7F导管，次选6F（仍能满足手术器械兼容）。结合造影导管到位情况，可以看出主动脉弓的宽窄，以及左管开口情况，EBU3.5可胜任。
根据解剖形态 选择合适的EBU导管尺寸
√G1 - 开口向下，宜选大半号，EBU3.75；
√G2 - 正常型号EBU3.5即可；
√G3 - 开口向上，宜选小半号，EBU3.25/30。
EBU在LM体部病变应用 流程图
EBU在LM分叉病变操作 流程图
6F EBU3.5 GC，Runthrough、Sion至LAD、LCX支远端 。
LAD-IVUS:左主干破裂斑块征象，形成较大空腔，LAD近中段纤维、钙化斑块，MLA 2.44mm2，PB 76%。
2.5×15mm球囊（12atm）扩张7-5段病变。
分支导丝保护下于前降支中段-左主干口部病变处串联置入。
3.5×36mm乐普支架（10atm释放）、4.0×28mm海利欧斯支架（12atm释放）。
对角支受累， 2.0×15mm球囊12atm扩张对角支开口；
3.5×12mmNC球囊（16-20atm）7-6段支架内扩张；
4.0×12mmNC球囊（8-20atm）6-5段支架内扩；
术后复查IVUS支架贴壁良好，无夹层及血肿，前降支MSA 9.0mm²，主干MSA 10.52mm² 。
术后造影，血流正常，分支未受累。
手术结束。
术后心电图
心电图：较术前无改变
术后3日出院，嘱规律服药，定期复诊。
阿司匹林 0.1g qd
替格瑞洛 90mg bid
阿托伐他汀 20mg qn
美托洛尔 12.5mg bid
达格列净 10mg qd
1、旋转提拉法
2、前送成“U” 爬升法
3、前送打开法
1. 旋转提拉法
①
②
① 导丝在窦底成型。
② 导管在后窦成型，回撤导丝至导管第二弯曲。
③
④
③ 轻柔提拉，配合轻柔顺时针旋转。
④ 继续提拉EBU 导管至LCA水平，辅以顺时针-逆时针旋转到位。
2. 前送成”U”爬升法
⑤
⑥
⑦
⑤ 暂时不要撤出造影导丝
⑥ 调整同轴
⑦ 慎防深插
注意：不要急于调整同轴性
切忌 “力上加力” 推送EBU
3. 导丝前送打开法
操作技巧：擅用0.035 J-Type Stiff Wire的支撑作用（非超滑导丝）。
指引导管基本功
动作轻柔
带导丝操作
同轴性
冠脉开口与压力
造影读图选器械
选择强支撑、内腔大、带侧空的指引导管，依靠侧壁及窦低的支撑力，遇到开口异常的右冠选择非常规指引导管时，选择延长导管强支撑。
CTO病变提前规划
CTO病变有无侧支提供逆灌，有无残端、有无钙化影、是否是别人做过未开通的闭塞。对选择股动脉、7F指引导管、腔内影像支持、导丝选择有很大帮助。
1.主干或分叉病变PCI术，腔内影像学必不可少。
2.边支保护很重要，一根都不能少。
3.EBU导管具有超大内腔、强支撑力、抗折性，是处理复杂左冠病变的有力武器。
作者简介
秦黎明
秦黎明，男，医学硕士；
咸阳市中心医院心内一科主任,支部副书记；
心内科/胸痛中心主任医师，胸痛中心医疗副总监；
中国医药教育协会胸痛专业委员会常委；
中国老年病学会心血管病学分会委员；
中国中西医结合协会脑心同治委员会专家；
中国胸痛中心讲师团专家；
陕西省医师学会心血管内科分会委员、腔内介入专委会委员；
中国中医药信息协会中医临床药学分会常务理事；
发表论文20余篇，参编论著2部，独著一部，SCI一篇。市级科研三等奖4项；
从事心内科临床工作26年，临床诊疗经验丰富。
