于亚梅 上海市同仁医院
患者，男，69岁
主诉：反复胸闷4月余。
现病史：患者近4月反复无明显诱因下出现胸闷，无胸痛及背部疼痛，无心慌、黑曚、晕厥等不适，休息后可缓解，每次发作持续约半小时左右。近1月自觉症状较前加重，发作时伴气促，咳嗽、咳痰，夜间发作明显，可平卧，无端坐呼吸、下肢水肿等不适。
既往史：高血压病史20余年；2017年结肠癌手术史，2023年肺腺癌行右肺下叶切除史。
【体格检查】
T:36.9℃、P:102次/分、R:14次/分、BP:120/70mmHg。神清、气平，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率102次/分，律齐，心浊音界正常，各瓣膜区未闻及杂音和额外心音。腹平软，肝脾肋下未及，肝浊音界正常，双下肢不肿。
【实验室检查】
cTnI:0.014ng/ml,
MYO:52.48ng/ml,
CK-MB:0.56ng/ml,
BNP:60.15pg/ml。
【辅助检查】
1、冠脉CTA：左前降支近中段及后降支重度狭窄，CAD-RADS4A；
2、心电图：窦性心律，异常Q波（ III AVF V1-3QS型）；
3、心脏超声：①.左室壁节段性运动减弱，EF:57.1%。②.左房增大，室间隔基底段增厚。③.二尖瓣侯爷瓣环钙化 。④.少量心包积液。
【临床诊断】
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛,心功能II级(NYHA分级）
2.高血压病3级（很高危）
【用药情况】
阿司匹林——100mg po qd
替格瑞洛 ——90mg po bid
阿托伐他汀——20mg po qn
诺欣妥——25mg po bid
美托洛尔——47.5mg po qd
依洛尤单抗——140mg ih q2w
LAD:开口至近段狭窄80%，中段闭塞，自身侧枝循环形成；LCX：远局限段窄95%。
RCA：近段至远段弥漫性病变，最大狭窄60%。
1.患者LAD CTO且存在钙化，需要强支撑Guiding，拟选用7F EBU3.5;
2.患者LAD远端侧枝循环主要来自同侧，故不考虑双侧造影;
3.首先尝试开通LAD中段CTO病变，如顺利开通CTO，鉴于LAD开口也存在病变，无法精确定位，拟同期处理LCX远段病变后Corssover至LM；如CTO未能开通，此次处理LCX远段病变，择期再次尝试开通LAD CTO病变;
4.如顺利开通CTO病变后，使用IVUS指导优化介入治疗.
基于以下考虑：
CTO属于高阻力病变，需要强支撑；手术过程中可能需要IVUS实时指导穿刺；LM够长够粗且开口无病变，故选择7F。
LAD CTO病变且存在钙化，需要支撑力强Guiding，而EBU是左冠已知支撑力最强的Guiding。
因为主动脉窦底不宽，故选择EBU35。
最终选择：
7F EBU3.5型号
1.强大的支撑性
2.适应多种病变
3.操作灵活性
4.提高手术效率
EBU TRA手术可实现三种支撑模式（含超强支撑）灵活控制支撑力和入冠深度治疗不同类型的病变
A
B
C
A: 常规对侧壁支撑，提供优秀的支撑力。
B: 对侧壁+瓦氏窦支撑模式，体外支撑模式，用于LM开口病变时可防损伤。
C：独特 α支撑模式 ，提供额外的超强支撑力。
EBU 操控灵活、入冠容易、适合90%以上左冠病例
小幅度的操作， 即可与前降支或者回旋支同轴。
适合不同的血管开口情况：向上，向下，平行等。
Terumo 7F EBU3.5无法到位LM开口，Launcher 7F EBU3.5到位LM开口，Sion引导Hightrack MC到位。
左图：尝试Sion、XTR、UB3导丝，UB3最终通过，Sion导丝交换，Expressman辅助。
右图：1.0*10mm Birino（14-18atm*10s)。
左图：1.5*15mm Emerge（10-12atm*10s)
右图：2.0*15mm Emerge（10-12atm*10s)
左图：2.0*15mm 博迈刻痕（12-16atm*10s)。
右图：LAD PTCA后。
左图：LCX 1.0*6mm Firefighter、1.2*12mm Emerge。
右图：LCX PTCA后。
2.25*26mm Resolute支架
2.75*23mm Firebird2支架
左图：2.5*15mm Maverick。
右图：2.75*15mm Maverick。
左图：3.5*23mm Firebird2支架。
右图：4.0*23mm Firebird2支架。
3.5*15mm Maverick
4.0*15mm Maverick
Final result
1、根据冠脉病变情况，选择合适的指引导管；对于左冠复杂病变（如CTO、扭曲、钙化病变），建议选用强支撑指引导管EBU；
2、EBU导管尺寸选择需考虑：升主动脉根部直径、左冠状动脉开口高度、导管入路；
3、EBU导管操作要轻柔，避免使用过大力量导致冠脉口夹层；操作过程中需全程透视，确保导管正确到位；撤退球囊过程中，需注意导管头端，避免过度深插损伤冠脉。
作者简介
于亚梅
上海交通大学医学院附属同仁医院；
心血管内科 医学硕士 主治医师；
擅长：心内科常见疾病、心功能不全的诊治与管理。
