黄侃 齐齐哈尔医学院附属第三医院
患者，汉某某，男，64岁。
主诉：发作性胸闷三年年，加重一个月。
患者三年前无明显诱因出现胸闷症状，当时持续数分钟后缓解，患者未重视，后患者自觉胸闷症状反复发作，多与活动相关，患者自觉胸闷发作时含服“硝酸甘油”症状缓解较快，故仍未进一步诊治，近一个月患者自觉胸闷症状程度较前明显加重，发作频繁，故为进一步诊治来我院。
【体格检查】
查体BP 140/90mmHg，P 66次/分，神清，自主体位，双肺无干湿啰音，心率66次/分，律齐，未闻杂音，双下肢无浮肿。
【实验室检查】
TNT<0.05ng/ml；
CK-MB 9U/L；
D-Dimer 0.65mg/L；
总胆固醇：5.23mmol/L，低密度脂蛋白3.23mmol/L，其余血糖,肝功，肾功能，血常规等均正常，凝血项，甲功等指标正常。
【辅助检查】
心脏彩超提示左心房略大，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流；左室舒张末径：49mm;EF:60%;左室壁厚度上限值，11mm。
入院心电图：窦性心律，前壁导联ST段压低性改变
【临床诊断】冠心病 心绞痛 高脂血症
【用药情况】入院后口服药物
阿司匹林肠溶片 100毫克 日一次口服，首剂300毫克；
替格瑞洛 90毫克 日两次口服，首剂180毫克；
瑞舒伐他汀 10毫克，日一次口服，首剂20毫克。
结合患者症状及心电图变化，考虑心绞痛可能，近三个月患者症状有加重趋势，Grace评分：81分，建议进一步行冠脉造影明确冠脉病变程度。
冠脉造影结果（回旋支CTO）
造影提示
1. 左主干：无明显狭窄，远端血流TIMI3级。
2. 前降支：近中段斑块浸润，慢血流，远端血流TIMI2-3级。
3. 回旋支：近段100%闭塞，远端血流TIMIO级。
4. 右冠脉：全程斑块浸润，狭窄40-50%，远端血流TIMI2-3级。
1. 造影示回旋支无明显入路CTO，闭塞段发出边支，未见明显逆向侧支，首选正向。
2. CTO入路不明显，可采取导丝试探、微导管辅助、回旋支开口发出很短闭塞，角度大，微导管导进入困难，需要多种微导管联合使用。
3. 因回旋支开口角度大，操作过程中需警惕主干或前降支受损，急性闭塞会引起心率急剧下降，做好相应预案。
基于以下考虑：
√支撑性：EBU导管被动支撑性强，同时可提供多种支撑模式满足复杂病变的支撑需求。
√型号选择：右桡动脉入路指引导管选择通常比股动脉入路小一号，该患者造影所用多功能导管能很容易的进入左冠，可选用EBU 3.5指引导管。
√内腔：6F 0.071”可以满足包括分叉病变、慢性闭塞病变及旋磨等绝大部分冠脉介入治疗的需求，本例病变造影提示无明显钙化，推测暂不需要同时送入较多的器械。
最终选择：
6F EBU3.5型号
EBU TRA手术可实现三种支撑模式（含超强支撑）灵活控制支撑力和入冠深度治疗不同类型的病变
A
B
C
A: 常规对侧壁支撑，提供优秀的支撑力。
B: 对侧壁+瓦氏窦支撑模式，体外支撑模式，用于LM开口病变时可防损伤。
C：独特 α支撑模式 ，提供额外的超强支撑力。
Launcher 独特Full-Wall技术可全面实现
有力支撑、超大内腔、出色的可视性
Launcher 6F EBU 0.071 超大内腔
能胜任多种 TRA复杂病变的处理
分叉病变
STEP Crush/R-Crush/TAP/STEP V Jailed Balloon/KBT (<3.5 NC Sprinter Balloon)
边支保护
可兼容 3根GW+1支架/4根GW+1球囊
CTO
微导管*2 或 Tornus 或 1 IVUS+1GW
旋磨
可兼容操控 1.75mm及更小的旋磨头
经桡动脉鞘管送入6F EBU3.5导引导管顺利到位左冠口，引入APT至前降支中段，引入另一根APT导丝尝试多次至闭塞病变处前行困难，再引入SION导丝至闭塞处反复尝试仍未通过闭塞病变。
随后在业聚2.5*15mm预扩球囊辅助下引入微导管，交换XT-R导丝后反复尝试前行至中段后反复调整头端不能进入不同分支，无法确定是否位于血管真腔。
多体位投照后无明显夹层或渗漏，LCX中段可见少许前向血流，随后撤出左冠导丝及导引导管。建议择期再处理。
造影显示左主干，前降支：无明显狭窄，远端血流TIMI3；
回旋支：近段局限性狭窄95%，远端血流TIMI3级。
经桡动脉鞘管送入6PEBU3.5导引导管顺利到位左冠口，引入SION BLUB导丝通过LCX近段病变至远端固定，扩张满意后于病变部位植入海利欧斯2.75*28mm支架，充分后扩张后返回病房。
应用EBU过程中到位冠脉最常用的一种是“前送成U爬升法”。
首先导引导丝放到窦底，一般来说它是朝向左侧的，然后导管沿着导丝送到窦底，送到以后，导丝回撤到指引导管内，指引导管一边回撤，一边顺时针转，就能到左冠窦。到左冠窦以后，轻轻冒点烟确认冠脉口位置。一般的操作是继续往前送，逆时针转，都能够到位。
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1、GC在后窦底成型；
2、回撤导丝至导管第二弯曲，轻柔提拉GC，导管跳跃进入左窦；
3、顶起导管时注意控制张力，防止导管回弯；
4、导管至LCA开口水平，顺时针或逆时针旋转，靠至LCA开口；
前送成U爬升法
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5、暂时不要撤出造影导丝；
6、调整同轴；
7、慎防深插；
第二种旋转提拉法”跟“爬升法”作用机理相似，也是先到位，到位以后顺时针转到左冠窦，到左冠窦以后轻轻回拉，再逆时针转。不同的地方在于到了窦底以后，边回拉边转，假如冠脉开口位置很高，回拉多一点，转的慢一点；正常的话，一边回拉一边转。所以就是在拉、转细微的操作之间
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1、导丝在窦底成型；
2、回撤导丝至导管第二弯曲；
3、轻柔提拉，配合轻柔顺时针旋转；
4、继续提拉EBU 至LCA水平，辅以顺/逆时针旋转到位；
注意：导管成型后，在排气前不要回撤导丝至导管内，避免导管头贴靠窦壁引起回血不畅。
作者简介
黄侃
齐齐哈尔医学院附属第三医院心内科 副主任医师 。
黑龙江省医疗保健国际交流促进会心力衰竭专业委员会 委员。
黑龙江省慢性病管理学会心律失常专业委员会 委员。
