赵海燕 开滦总医院
患者：60岁，男性，2024-01-24入院。
主诉：发作性心前区不适2个月。
现病史：2个月前出现发作性心前区不适，左前胸酸痛不适，寒冷天气步行后诱发，每次持续5分钟左右，休息或服用“速效救心丸”可好转，再次活动仍可出现类似症状，症状反复发作，为进一步诊治入院。
既往史：嗜铬细胞瘤切除术7年，高血压病病史7年，服用“氨氯地平”降压治疗，否认糖尿病病史。
否认吸烟史及家族史。
查体：
T 36.5℃，P 70 bpm，BP 128/91 mmHg，R 18次/分，心肺腹部查体未见明显异常。
辅助检查：
肌钙蛋白0.078ng/ml↑,NT-proBNP 203pg/ml。
血脂：
总胆固醇5.9mmol/L,甘油三酯 2.97mmol/L,LDL-C 3.84mmol/L，血常规、肾功能、电解质正常。
心脏彩超：
左房33mm，室间隔厚度9mm，左室后壁厚度9mm，左室舒张末径47mm，收缩末径31mm，射血分数 63%。
颈部血管彩超：
双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成。
心电图
1. 冠心病 不稳定型心绞痛。
2.高血压病3级 很高危 3.高脂血症
【用药情况】
阿司匹林 100mg qd po
替格瑞洛 90mg bid po
氟伐他汀缓释片 80mg qn po
依洛尤单抗注射液 140mg 皮下注射 1/2周
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd po
氨氯地平 5mg qd po
左主干体部至尾部狭窄90%，前降支开口至近段狭窄90%，中段狭窄70%，回旋支开口至近段狭窄90%，中段狭窄80%，钝缘支近段狭窄90%，右冠近段狭窄60-70%，远段狭窄70%。
1.单支架or双支架术式？
该患者为左主干分叉病变，Medina分型1,1,1 ，为真性分叉病变，建议首选CABG治疗，可选PCI，患者要求PCI，LAD、LCX血管直径目测均＞3.0mm，选择双支架术式。
2.Collotte or Crush术式？
患者前降支及回旋支直径相当，且Collotte术式完成重置导丝，对吻扩张较Crush术式容易，选择Collotte术式。
3.是否需要循环支持？
高危左主干病变，术中有冠脉急性闭塞、慢血流、无复流等可能，右股动脉8F鞘管置入，IABP备用。
4.指引导管及入路选择
病变位于左主干末端，复杂分叉病变，需要指引导管良好支撑及足够大的内腔，患者为老年男性，桡动脉较女性更粗，可耐受7F指引导管，选择7F EBU3.5指引导管。
经鞘管桡动脉造影后，选择将桡动脉鞘管更换为7F鞘管，桡动脉入路完成介入治疗。
为什么选7F？ 主干开口无病变，导管压力坎顿可能性小。
为什么选EBU？ 考虑该病变为左主干复杂分叉病变，需要指引导管具备如下素质:
足够大的内腔
优秀的支撑力
EBU 操控灵活、入冠容易、适合90%以上左冠病例
小幅度的操作， 即可与前降支或者回旋支同轴。
适合不同的血管开口情况：向上，向下，平行等。
左图：前降支2.0*15mm球囊14atm扩张
右图：2.75*6mm切割球囊10atm扩张
左图：前降支3.5*29mm支架植入
右图：重置回旋支导丝，1.5*15mm、2.0*15mm球囊扩张LCX开口
左图：回旋支支架植入
右图：重置前降支导丝，3.5*15mm后扩球囊扩张前降支至左主干
4.0*15mm后扩球囊扩张回旋支至左主干
左图：球囊对吻扩张
右图：回旋支中段扩张
最终结果
术后3天出院
1. 对于复杂左主干分叉病变，需要选择支撑力强、足够大内腔的指引导管，7F EBU指引导管具备优秀的支撑力和足够大的内腔，是处理此类病变的不二选择；
2. 对于左主干开口病变，为避免压力嵌顿、开口损伤，可选择JL系列指引导管；
3. 对于指引导管尺寸的选择：
可根据主动脉尺寸进行选择，正常的主动脉宽度3.0-3.5cm，适合选择JL3.5、EBU3.5指引导管，根据患者实际的主动脉宽度选择合适的指引导管尺寸；
根据冠脉开口的位置，可分为高位、中位、低位。冠脉开口位置在高位，指引导管选择小一点；冠脉开口在低位，指引导管选择大一点。
根据冠脉开口的方向，如冠脉开口上翘，指引导管选择小一点；如向下开口，指引导管选择大一点。
作者简介
赵海燕
心内一科主任，博士研究生，主任医师。
河北省“三三三人才工程”第三层次人才。
开滦集团首席专家。
河北省心电生理与起搏学会委员。
唐山市心电生理与起搏学会常委。
唐山市中西医结合脑心同治专业委员会委员。
对于冠心病的诊治、药物治疗及介入治疗有丰富的经验，在心律失常诊断及射频消融术、永久性搏器起搏器植入方面积累了大量经验。
发表医学论文10余篇，获得省市级科技进步奖多项。
