高鹏 首都医科大学附属北京潞河医院 心脏中心
主诉：间断胸痛2个月
现病史：患者2个月前突发心前区及胸骨后压榨样疼痛，伴大汗，持续不缓解。后至我院急诊就诊，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1-0.3mV，诊断为“急性下壁心肌梗死”。急诊冠状动脉造影结果：LM未见明显狭窄；LAD：自近段完全闭塞；LCX：近段弥漫狭窄80%，OM近段节段狭窄80%，累及开口；RCA：近段至远端弥漫病变，狭窄最重90%，PL自开口完全闭塞，PDA近段弥漫狭窄90%，累及开口，可见RCA-LAD逆向显影。急诊开通RCA闭塞血管后，RCA-PL行药物球囊扩张。
既往史：高脂血症病史10余年；二尖瓣后叶脱垂伴反流1月余；否认高血压、2型糖尿病等病史。
【体格检查】：T 36.1℃，P68次/分，R17次/分，BP 110/45mmHg。呼吸17次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
【实验室检查】：ALT 130U/L（0-40）、AST 87U/L（0-35）；肌酐 85μmmol/L（41-81）；低密度脂蛋白 1.59mmoml/L；脂蛋白（a）：755mg/L。
【辅助检查】：
心电图：窦性心律，心率68次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成；
超声心动图：左房轻大，节段性室壁运动不良，二、三尖瓣反流（轻度）。
【临床诊断】：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 陈旧性下壁心肌梗死 心功能Ⅱ-Ⅲ级（NYHA分级）高脂血症（他汀类药物控制不佳）反流性食管炎。
【用药情况】：
阿司匹林 100mg Qd
氯吡格雷75mg Qd
诺欣妥 50mg Bid
琥珀酸美托洛尔 47.5mg Qd
螺内酯 20mg Qd
达格列净 10mg Qd
冠脉分布呈右优势型；LM：未见明显狭窄；LAD：近段100％闭塞；中间支：近段80-90弥漫性狭窄：LCX：近段80％狭窄，OM1开口﹣近段80％狭窄；
RCA: 弥漫性狭窄，最重80%，PDA开口﹣近段90％狭窄，可见向LAD发出侧枝。
手术策略分析
A. RCA为既往IRA，急诊行药物球囊扩张，残余重度狭窄。RCA-LAD逆向显影；
B. LAD-CTO病变；
C. LCX近段重度狭窄。
手术最终策略：
RCA重度狭窄，RCA-LAD逆向侧枝
LAD-CTO病变
结合冠状动脉造影结果：开通LAD-CTO病变
主动脉窦宽、CTO病变
指引导管选择-7F EBU 3.75
基于以下考虑：
1、LAD为CTO病变，需要强支撑指引导管，EBU管型支撑性强且操控性好，为左冠病的首选；
2、主动脉弓宽，结合造影导管 JL4.0到位情况，同时，由于大半号的管型可以提供更好的支撑，面对LAD狭长弥漫性病变，故选择3.75；
3、7F BEU3.75指引导管腔大，可为导丝保护、LAD主支微导管支持提供更充分的空间。
根据解剖形态 选择合适的EBU导管尺寸
G1 - 开口向下，宜选大半号，EBU3.75；
G2 - 正常型号EBU3.5即可；
G3 - 开口向上，宜选小半号，EBU3.25/30；
Tips:“大半号原则”
以下四种情况建议选择大半号EBU指引导管
7F EBU3.75指引导管+微导管，尝试不同导丝，最终UB3通过闭塞处至远端。
微导管交换SION导丝后，1.5*15mm、2.0*20mm预扩张球囊扩张。
IVUS：远端血管参考管腔直径2.0mm，中远段可见心肌桥；闭塞段导丝位于血管内膜下。
最终策略：药物球囊扩张+延迟支架植入。
最终策略：药球球囊扩张+延迟支架植入。
1、EBU指引导管可迅速到位，减少射线时间；
2、CTO病变，优选7F指引导管；
3、EBU指引导管可以提供更强的支撑力，内径更大。对于复杂病变，如分叉病变（尤其是双支架术式）、CTO病变等可让术者更从容。
作者简介
高 鹏
首都医科大学附属北京潞河医院心脏中心主诊医师，副主任医师，医学博士；
北京医学会心血管病学分会青年工作组委员；
北京市慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员；
北京市慢性病防治与健康教育研究会双心康复专业委员会委员；
北京市朝阳区医学会鉴定专家库成员，北京中西医结合协会会员，北京中西医结合心律失常心房颤动专业委员会青年委员；
每年完成冠脉介入治疗1000余例，擅长在腔内影像学指导下治疗冠状动脉复杂病变，如左主干病变、分叉病变、钙化病变、CTO病变等。熟练掌握冠状动脉旋磨术、准分子激光、震波球囊等预处理技术。
