杨裕鑫 大连医科大学附属第一医院
患者：67岁，男性，2023-09-07入院。
主诉：间断胸痛7天。
现病史：7天前于快走时突发心前区闷痛，持续10余分钟，休息后缓解，未就诊。8小时前活动时胸痛再发，性质程度同前，于我院门诊就诊，行冠脉CT提示左主干远端及前降支、回旋支起始部重度狭窄，为进一步诊治收入院。
既往史：高血压病史10余年；2型糖尿病史26年。
否认吸烟史及家族史。
查体：
T 36.2℃，P 68 bpm，BP 136/84 mmHg，R 18次/分，心肺腹部查体未见明显异常。
辅助检查：
糖化血红蛋白 7.0% ↑；
血脂：
总胆固醇4.87mmol/L,甘油三酯 0.89mmol/L,LDL-C 2.92mmol/L，HDL-C 1.02mmol/L；血常规、肾功能、电解质、BNP、心肌标志物正常。
心脏超声：
左房大，室间隔基底部增厚，主动脉瓣钙化，二尖瓣轻中度关闭不全，升主动脉增宽，LVEF 59%。
ECG
心电图：窦性心律，I°AVB。
1. 冠心病 不稳定型心绞痛。
2.高血压病1级 很高危 3.2型糖尿病。
【用药情况】
阿司匹林 100mg qd po
替格瑞洛 90mg bid po
阿托伐他汀 20mg qn po
依折麦布 10mg qn po
琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd po
尼可地尔 5mg tid po
兰索拉唑 30mg qd po
冠脉造影结果（左主干分叉病变）
冠状动脉起源正常，右优势型，左主干末70%狭窄，LAD开口95%狭窄；LCX开口60%狭窄，11# 95%狭窄；RCA3#末-PL75%狭窄，PD开口50%狭窄。
1.单支架or双支架术式？
该患者为左主干分叉病变，Medina分型1,1,1 ，为真性分叉病变，建议首选CABG治疗，可选PCI，患者要求PCI，LAD、LCX血管直径目测均＞3.0mm，选择双支架术式。
2.Crush or Collotte术式？
相较于Collotte术式，Crush术式能保证主支、分支及时开通，减少缺血时间，手术安全性高；为减少术中缺血时间，选择Step Crush术式。
3.是否需要循环支持？
高危左主干病变，术中有冠脉急性闭塞、慢血流、无复流等可能，右股动脉8F鞘管，行IABP辅助。
4.指引导管及入路选择
病变位于左主干末端，复杂分叉病变，需要指引导管良好支撑及足够大的内腔，选择7F EBU3.5指引导管。
经鞘管桡动脉造影后，选择将桡动脉鞘管更换为7F鞘管，桡动脉入路完成介入治疗。
基于以下考虑：
为什么选7F？ 主干开口无病变，导管压力坎顿可能性小。
为什么选EBU？ 考虑该病变为左主干复杂分叉病变，需要指引导管具备如下素质:
足够大的内腔
优秀的支撑力
最终选择：
7F EBU3.5指引导管
EBU 操控灵活、入冠容易、适合90%以上左冠病例
小幅度的操作， 即可与前降支或者回旋支同轴。
适合不同的血管开口情况：向上，向下，平行等。
6F EBU 0.071” 超大内腔
能胜任多种 TRA复杂病变的处理
分叉病变：
STEP Crush/R-Crush/TAP/STEP V Jailed Balloon/KBT (<3.5 NC Sprinter Balloon)；
边支保护：
可兼容 3根GW+1支架/4根GW+1球囊；
CTO：
微导管*2 或 Tornus 或 1 IVUS+1GW；
旋磨：
可兼容操控 1.75mm及更小的旋磨头
介入治疗 - 2.5mm球囊预扩张
2.5*20mm球囊分别送至LMT-LAD、LMT-LCX以12atm扩张。
LM-LCX、LM-LAD支架释放
LM-LCX植入XA 3.5×28mm支架；LAD预埋3.5×15mm后扩球囊，LM-LCX支架释放后先后回撤3.5后扩球囊扩张挤压支架；LM-LAD植入XA 3.5×18mm支架。
LM-LAD支架释放后慢血流
LM-LAD支架释放后，冒烟示LAD慢血流，患者胸痛明显，血压下降至66/43mmHg，HR 50bpm，静脉予补液、多巴胺、阿托品、去甲肾上腺素，Finecross至LAD远端，冠脉内给予尼可地尔，血流改善，血压心率恢复。
导丝Rewire IVUS验证导丝走行
LM-LAD
LM-LCX
已出现慢血流，为减少后扩张次数，未行后扩张，在IVUS指导下进行LCX导丝Rewire，反复调整导丝进入后，LM-LAD行IVUS证实导丝走行，1.5mm球囊扩张LCX开口，LM-LCX行IVUS再次证实LCX导丝走行。
对吻扩张 近端POT
两枚3.5mm后扩球囊分别至LM-LAD、LM-LCX先后16atm后扩张，6atm Kissing；4.0mm后扩球囊LM POT。
最终结果
术后心电图
术后第1日心电图
术后第3日患者病情平稳、出院
1. 对于复杂左主干分叉病变，需要选择支撑力强、足够大内腔的指引导管，7F EBU指引导管具备优秀的支撑力和足够大的内腔，是处理此类病变的不二选择；
2. 对于左主干开口病变，为避免压力嵌顿、开口损伤，可选择JL系列指引导管；
3. 对于指引导管尺寸的选择：
可根据主动脉尺寸进行选择，正常的主动脉宽度3.0-3.5cm，适合选择JL3.5、EBU3.5指引导管，根据患者实际的主动脉宽度选择合适的指引导管尺寸；
根据冠脉开口的位置，可分为高位、中位、低位。冠脉开口位置在高位，指引导管选择小一点；冠脉开口在低位，指引导管选择大一点。
根据冠脉开口的方向，如冠脉开口上翘，指引导管选择小一点；如向下开口，指引导管选择大一点。
作者简介
杨裕鑫
医学硕士，主治医师，现于大连医科大学附属第一医院心内科工作，主要从事冠心病介入治疗；
擅长复杂冠心病介入治疗及腔内影像学指导介入治疗；
参与多项课题及多中心临床研究。以第一作者身份发表SCI论文1篇。
